Der Gallengang
Die Identifizierung des Gallengangs (DHC = Ductus hepato-choledochus) macht erfahrungsgemäß die meisten Schwierigkeiten beim Erlernen der Abdomen-Sonographie. Die Weite des DHC soll etwa 7 mm nicht überschreiten. Bei meinen Ultraschallkursen sehe ich oft, dass Anteile des Gallengangssystems dargestellt, aber nicht bewusst wahrgenommen werden. Deshalb gilt es, den Blick zu schärfen für die Bilder, die uns bei der systematischen Abarbeitung der Schnittebenen zum Gallengangssystem führen.
Paramedian- und Interkostalschnitt
Ich persönlich beginne die Oberbauchsonographie mit den Längsschnitten. In Bezug auf den DHC wird es im Lebersegment IV zwischen dem Lig. falciforme und der Gallenblase interessant. bei halbwegs guten Schallbedingungen wird man hier auf einen Anschnitt zweier paralleler Gänge stoßen, der ventrale im Normalfall schmäler als der dorsale. Diese zunächst einmal unscheinbare Bild ist hier eingekreist. Es handelt sich um einen Anschnitt der Pfortader (dorsal) mit dem begleitenden Gallengang (ventral). Über dieser Struktur sollten wir den Schallkopf etwas drehen, so dass er in einer gedachten Linie vom Nabel zur rechten Schulter verläuft. Dies zeigen die folgenden Bilder.
Wenn wir wie beschrieben den Schallkopf in Richtung der Leberpforte ausrichten (gelbe Linie auf dem Bild oben links), können wir ein typisches Bild wie oben rechts darstellen. Wir sehen im Zentrum einen Anschnitt der V. portae und ventral hiervon den längs getroffenen Gallengang. Dorsal der V. portae stellt sich ein schräger Anschnitt der V. Cava dar.
Die gelbe Linie auf dem Bild oben zieht vom Nabel nach kraniolateral über den Rippenbogen in den Bereich der Interkostalräume. Tatsächlich kann man auch von einem ventrolateralen interkostalen Schallfenster den DHC in der gleichen Weise darstellen. Dies kann sehr hilfreich sein, weil im Interkostalschnitt das Gas im Kolon transversum weniger stört. Zwischen dem DHC und der V. portae erkennt man immer einen winzigen Gefäßquerschnitt. Dabei handelt es sich um den rechten Ast der A. hepatica propria, der zwischen dem DHC und der Pfortader hindurchkreuzt.
Diese typische Konfiguration der Leberpforte wurde mittels Interkostalschnitt dargestellt. Der Querschnitt der A. hepatica (Ramus dexter) ist hier gut zu erkennen.
Oberbauchquerschnitt
Wir haben jetzt also die Darstellung des Gallengangs über den paramedianen Längsschnitt und den Interkostalschnitt gesehen. Mit modernen Ultraschallgeräten sieht man aber auch schon bei der Darstellung des Pankreas im Oberbauchquerschnitt den Gallengang in seinem intrapankreatischen Verlauf (linkes Bild). Dreht man den Schallkopf auf dieser Struktur im Uhrzeigersinn, so kann man ein bis zwei Zentimeter des D. choledochus in einem Abschnitt darstellen, der schon recht dicht am Duodenum liegt.
Der D. choledochus stellt sich im Pankreasschnitt als Querschnitt dar, und zwar am laterodorsalen Rand des Pankreas. Die Bilder zeigen die Schnittebene, das sich ergebende Querschnittbild und das korrespondierende Sonographie-Bild.
Über die Pfortader zum DHC
Eine dritte Möglichkeit, den Gallengang aufzusuchen, führt wieder über den typischen Pankreasschnitt. Der Konfluenz wird in der Bildmitte platziert und der Schallkopf im Uhrzeigersinn gedreht, um aus dem Konfluenz die Pfortader zu entwickeln.
Die Skizze zeigt, wie man aus der Längsachse des Pankreas in die V. portae gelangt. Im Ultraschallbild sehen wir noch einen kleinenAnschnitt des Pankreas. Die Pfortader ist jetzt in ihrem Verlauf unmittelbar ventral der V. Cava angeschnitten.
Die schräge Schnittrichtung wird beibehalten und der Schallkopf hin- und hergekippt. Dabei stellt sich dann der intrapankreatische Anteil des D. choledochus im Wechsel mit der Pfortader dar (oben rechts, schwarze Pfeile).
Der D. hepaticus dexter
Auch bei der Darstellung des rechten Portalastes (s. Kapitel Leber) sehen wir ein schmales Gefäß ventral der Pfortader. Die Schnittrichtung entspricht dabei einem Subkostal-oder rechtsseitigem Querschnitt. Hier handelt es sich um den D. hepaticus dexter. Dieser ist im Falle eines relevanten Galleaufstaus natürlich ebenfalls dilatiert.