Die Sonographie der Gallenblase
Wenn wir in Oberbauchlängsschnitten systematisch die Leber scannen, werden wir auf die Gallenblase stoßen, die sich im Ultraschallbild genau so darstellt wie auf der anatomischen Skizze (Mitte) zu sehen. Wir erkennen die ventrale Leberkapsel, den Leberunterrand und die Gallenblase, deren Längsachse schräg von dorsokranial nach ventrocaudal verläuft, so dass der Fundus der Gallenblase bis an die Bauchwand heranreicht. Der Fundus reicht bis dicht an das Kolon heran (C. transversum bzw. rechte Flexur). Dorsal der Gallenblase befindet sich das Duodenum.
Hier noch einmal die typische Topographie der Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt. Als Obergrenze für die Größe der Gallenblase gelten eine Länge von 10 cm und ein Volumen von 100 ml. Die Wand der im Nüchternzustand gefüllten Gallenblase stellt sich als gleichmäßige schmale weiße Linie dar. Formal soll die Wand der Gallenblase nicht dicker als 2 mm sein. Im Bereich des Übergangs zum Infundibulum erkennt man in der Skizze die Plica spiralis (Heistersche Klappe). Diese kann als echogener Vorsprung ins Lumen sichtbar werden. Auf dem Bild oben rechts ist außer den anatomischen Strukturen noch ein kuppenförmiger Reflex in der Gallenblase mit einem Schallschatten zu sehen, der typische Befund eines Gallenblasensteins.
Eine Darstellung der Gallenblase in der Organlängsachse erreicht man auch über den Interkostalschnitt. Beide Darstellungsweisen haben den Vorteil, dass man das Infundibulum gut einsehen kann. Im Interkostalschnitt sehen wir außerdem den rechten Pfortaderast auf den Schallkopf zulaufen und in der Tiefe die V. Cava. Der Fundus der Gallenblase ist in dem Bild oben von Darmgas überlagert, was durch die rechte Kolonflexur bedingt sein dürfte.
Die dritte Ebene der Gallenblasendarstellung ist der Subkostalschnitt. Wie bei der Durchmusterung der Leber wird der Schallkopf flach auf die Haut "aufgelegt" und dann mit leichter Kompression langsam aufgerichtet. Es erscheinen zunächst Lebervenen, dann das portalvenöse System als "Pfortadergeweih" (Bild Mitte). Vom rechten Portalast führt uns ein kleines echoreiches Band zur Gallenblase (Bild rechts). Diese wird durch weiteres Aufrichten und Verschieben des Schallkopfes vollständig durchmustert.
Entleerte und hydropische Gallenblase
In der sehr kleinen postprandial entleerten Gallenblase sieht man stets eine gleichmäßige Wandschichtung. Die hydropische Gallenblase rechts zeigt eine völlig unauffällige zarte Wand. Es handelte sich um einen Verschlussikterus bei distalem Gallengangsverschluss.
Mikrolithen
Verschieden Bilder von Mikrolithen. Das linke Bild zeigt zahlreiche kleinste Konkremente, die zusammen eine kompakte Schicht bilden, wodurch ein eindeutiger und breiter Schallschatten entsteht. Im Bild rechts sieht man ein einzelnes winziges Steinchen, welches trotz der geringen Größe einen Schallschatten ausbildet.
Linke Seitenlage
Im Bild links erscheint die dorsale Gallenblasenwand leicht unregelmäßig, der Patient hat eine akute Pankreatitis in der Anamnese. Nach Umlagerung auf die linke Seite und Fortsetzung der Untersuchung sieht man, wie sich die Steinchen vom Untergrund lösen und entlang der Schwerkraft über die Gallenblasenmukosa gleiten.
Infundibulumkonkremente
Im linken Bild sieht man das Infundibulum, dargestellt über einen Interkostalschnitt. Man sieht einen eindeutigen Kuppenreflex und einen Schallschatten. Das Konkrement schein das Infundibulum komplett zu verschließen. Im rechten Bild muss man etwas genauer hinsehen. Auf den ersten Blick fällt die kugelige Form der Gallenblase auf. Dieses Bild wird dadurch verursacht, dass der Fundus gegenüber dem Infundibulum abgeknickt ist. Der Stein ist nicht mehr von Galleflüssigkeit umgeben, was das Erkennen erschwert. Kuppenreflex und Schallschatten sind aber eindeutig.
Großer Stein
Wenn die Gallenblase vollständig mit einem großen Konkrement ausgefüllt ist und keine Gallenflüssigkeit mehr den Stein umgibt, ist die Diagnose schwierig. Es hilft, wenn man den steinverdächtigen Befund in der typischen Lokalisation der Gallenblase verorten kann. Der Schallschatten hinter Steinen zeigt meist weniger "graue" Artefakt-Echos, er wirkt "dunkler" als hinter Kolongas.
Sludge
Eingedickte Galle kann sich als echogener Inhalt der Gallenblase darstellen mit einer feingranulären Struktur. Sludge kann so viskös sein, dass er sich wie im Bild rechts als unregelmäßig geformtes Konglomerat darstellt
Sludge und Stein
Sludge ist häufig ein Hinweis auf eine Abflussstörung der Galle. Es ist daher nicht verwunderlich, dass er gemeinsam mit Konkrmenten auftritt. Im linken Bild sind Steinkuppe und Schallschatten nur schwach erkennbar, im rechten Bild sehr deutlich. Hier ist das Konkrement im Infundibulum eingeklemmt und die ganze Gallenblase mit Sludge gefüllt. Die Patientin hatte typische Gallenkoliken.
Gallenblasenpolypen
Gallenblasenpolypen sind wandadhärent, nicht umlagerbar und zeigen keinen Schallschatten. Sogenannte Cholesterolpolypen können recht echoreich sein. Gallenblasenpolypen unter 1 cm Größe bedürfen keiner Therapie.
Akute Cholezystitis
Bei der akuten Cholezystitis zeigt die druckschmerzhafte Gallenblase sonographisch eine unregelmäßige Schichtung, die durch ein Wandödem und eine Exsudation ins Leberbett hervorgerufen wird. Im Unterschied dazu ist die chronisch entzündete Gallenblasenwand meist lediglich echoreich verdickt ohne die hier im Bild sichtbaren echoarmen Lamellen.
Sonstige Befunde
Die Gallenblase kann verschiedene Normvarianten aufweisen wie Septen, Divertikel, Abknickungen. Die Cholesteatose besteht in Cholesterineilagerungen der Wand, die wie oben gezeigt sonographisch ein kleines Kometenschweifartefakt erzeugen.
Gallenblasenkarzinom
Das Bild zeigt den sonographischen Befund eines Gallenblasenkarzinoms. Die Struktur der Gallenblase ist vollkommen aufgehoben, man sieht eine irreguläre Raumforderung an Stelle der Gallenblase. Das Bild stammt aus dem Albertinen-Krankenhaus in Hamburg.
Weitere Bilder zur Gallenblasenpathologie finden Sie in dem hervorragenden Sonographie-Atlas, den die dortigen Kollegen zusammengestellt haben.