Die Sono-Anatomie der Leber

Bei der Betrachtung der Leber von außen fällt am deutlichsten das lig. falciforme ins Auge, welches die Leber in einen linken und einen rechten Teil gliedert. Der Abschnitt links des lig. falciforme sollte nicht als "linker Leberlappen" bezeichnet werden, weil funktionell gesehen nicht das lig. falciforme sondern die Leber-Gallenblasen-Linie die Grenze zwischen den Leberlappen darstellt. Korrekterweise bezeichnet man den Leberabschnitt links des lig. falciforme als das laterale Doppelsegment, weil sich hier die Lebersegmente II und III befinden. Am Unterrand des lig. falciforme zieht das lig. teres hepatis als strangförmige Verdickung innerhalb des lig. falciforme in die Leber hinein und endet in der Tiefe am linken Portalast. Zwischen dem lig. falciforme und der Gallenblase befindet sich das Lebersegment IV. Hier befindet sich - an der Grenze zwischen pars libera und pars affixa - der Leberhilus. Lebervorder- und Unterfläche bilden den Leberrrand, der physiologischerweise spitzwinkelig und spitz konfiguriert ist.

Wie oben erwähnt, bezeichnet man den Bereich links des Lig. falciforme als das laterale Doppelsegment. Auf diesem Bild wird der Zusammenhang unmittelbar deutlich. Die Lebervenen markieren die Grenzen zwischen den Doppelsegmenten. Das Segment IV, gehört funktionell zum linken Leberlappen. Es wird als das mediale Doppelsegment bezeichnet. Doppelsegment deshalb, weil sich an der Dorsalseite des Segmentes IV das Segment I befindet (Lobus caudatus), welches bei Betrachtung von ventral nicht sichtbar ist. 

Zwischen der mittleren und der rechten Lebervene befindet sich das anteriore Doppelsegment (V und VIII). Lateral der rechten Lebervene befindet sich das posteriore Doppelsegment (VI und VII). Formal teilt die Ebene der Pfortaderäste die Doppelsegmente jeweils in ein superiores und ein inferiores Segment. Eine saubere Differenzierung der Segmente gelingt jedoch sonographisch nur ausnahmsweise.

Hier sehen Sie eine andere Darstellung der Lebersegmente, die die Lage des Lobus caudatus (Segment I) illustriert. Es ist dargestellt, dass die V. Cava dorsal des Segmentes IV verläuft. Der Lobus caudatus befindet sich in der pars affixa an der Dorsalfläche der Leber unmittelbar ventral der V. Cava. Er ist vom Segment IV durch ein Septum abgegrenzt, welches sonographisch darstellbar ist. Der caudale Abschnitt des Segmentes IV gehört zur pars libera und ist im dorsalen Abschnitt Teil der Leberunterfläche.

Die sonographischen Schnitteben verlaufen teilweise parallel zur Leberunterfläche, so dass das sonographische Bild einem Blick auf die Unter- und Rückseite der Leber gleicht. Die gestrichelte Linie zeigt die Grenze zwischen der Hinterfläche (pars affixa) und der Unterfläche (pars libera) der Leber. Man erkennt die Position des lig. falciforme und die Cava-Gallenblasen-Linie. Letztere ist als Fissura principalis die wirkliche Grenze zwischen dem rechten und dem linken Leberlappen. Man sieht die Hilusgefäße (V.portae, A. hepatica und Gallenwege) an der Grenze zwischen pars affixa und pars libera in das Segment IV eintreten. Pfortader und Gallengänge werden wir also sonographisch zwischen dem Lig. falciforme und der Gallenblase suchen. Das Segment IV b wird auch als Lobus quadratus bezeichnet.

Die posteriore Lage der Segmente VI und VII wird deutlich. Fokale Veränderungen, die sich lateral der rechten Lebervene und hoch diaphragmal befinden, sind dem Segment VII zuzuordnen.

Die Pfortader verzweigt sich unmittelbar nach Eintritt in die Leber nahezu T-förmig in einem 90°-Winkel. Der linke Portalast knickt noch einmal rechtwinklig nach ventrodorsal ab und läuft in diesem Abschnitt auf den Schallkopf zu. Vom linken Portalast gehen Seitenäste in die Segmente II, III und IV. De rechte Ast der A. hepatica propria unterkreuzt den D. choledochus und den D. hepaticus dexter. Dies ist sonographisch häufig darstellbar. Der D. choledochus überkreuzt die Pfortader in einem flachen Winkel. Der D. hepaticus dexter ist ventral des rechten Pfortaderastes sonographisch häufig darstellbar, auch der rechte Ast der A. hepatica propria, welcher die Pfortader über- und den D. hepaticus dexter unterkreuzt, kann hier zur Darstellung kommen. 

Die Leberkapsel stellt sich sonographisch als glatte echoreiche Linie dar. Sie kann in jeder Schnittebene beurteilt werden. Es ist günstig, die Eindringtiefe erheblich zu verringern, wenn die Leberkapsel beurteilt werden soll. Dabei ist darauf zu achten, dass der Fokus auf die Höhe der Kapsel eingestellt ist.

Bei diesem Patienten stellt sich die Leberkapsel nicht als glatte gleichmäßige Linie dar. Sie verläuft wellig und ist nicht im gesamten Verlauf gleich deutlich abzugrenzen. Die häufigste Ursache für dieses Bild ist die Leberzirrhose mit einem grobknotigen Umbau der Leber. In umschriebener Form können auch Tumoren dieses Bild verursachen.

Auch hier ist die Kapsel keine glatte Linie mehr, sondern zeigt einen unregelmäßigen Verlauf mit kleinen Unterbrechungen. Dies ist das typische Bild eines feinknotigen Umbaus bei Leberzirrhose.

Zusätzlich sieht man perihepatisch eine echofreie Zone, also intraabdominelle Flüssigkeit. Insgesamt spricht der Befund für eine Leberzirrhose mit Aszitesbildung.

Normaler Leberrand

Der Leberunterrand stellt sich auf den paramedianen Längsschnitten dar. Er ist spitz konfiguriert. Der Winkel zwischen der Vorder- und Unterfläche der Leber beträgt 45° oder weniger. Auf dem Bild sieht man den Leberunterrand auf einem Längsschnitt in der Ebene der Gallenblase.

Verplumpter Leberrand

Im Gegensatz zum Bild oben stellt sich der untere Leberrand hier völlig anders dar. Seine Konfiguration ist abgerundet und verplumpt. Der Winkel zwischen der Lebervorderfläche und der Leberunterfläche ist größer als 45°. Darüber hinaus ist die Echogenität der Leber diffus vermehrt, so dass die Anschnitte der Lebervenen und Pfortaderäste weniger deutlich sichbar sind. Dies sind Kriterien der Fettleber. Die Übergänge zur Fettleberzirrhose sind fließend.

Unauffälliger Echomuster der Leber

Das normale Echomuster der Leber ist homogen und zeigt die gleiche Echogenität wie das Nierenparenchym. Kleine Reflexe innerhalb des Parenchyms entsprechen kleinen Pfortaderästen. Die Wände der Pfortaderäste  stellen sich echogener da als die Anschnitte der Lebervenen. Dies rührt daher, dass die Pfortaderäste meist senkrecht vom Schallimpuls getroffen werden und gemeinsam mit Arterienästen und Gallengängen eine echogenere Struktur darstellen (Glisson' Trias). 

Vermehrte Echogenität

Hier ist die Echogenität der Leber vermehrt, wie man im Vergleich zum Nierenparenchym sieht. Die kleinen Gefäßanschnitte kontrastieren nur gering zu dem echoreichen Parenchym. Diese Vermehrung de Echogenität ist ein Kriterium der Fettleber - neben der Abrundung des Leberunterrandes und der Hepatomegalie

Inhomogene Echotextur

Hier ist die Homogenität des Leberparenchyms massiv gestört. Es finden sich multiple echoarme fokale Parenchymveränderungen. Dieses Bild ist charakteristisch für eine Metastasenleber. Für die Diagnosesicherung ist natürlich eine weiterführende Diagnostik mit einem Kontrastmittelverfahren, die Suche nach dem Primärtumor und möglicherweise eine Feinnadelpunktion erforderlich.

Auf die Differenzialdiagnose der fokalen Leberparenchymläsionen soll an anderer Stelle noch einmal eingegangen werden. 

Normale Lebervenenmündung

Die Einmündung der Lebervenen stellt man dar, indem man den Schallkopf flach auf die Hautoberfläche auflegt und dann langsam aufrichtet. Die Schnittführung wurde hier als Oberbauchquerschnitt begonnen und leicht in Richtung eines Subkostalschnittes angepasst. Dargestellt sind hier nur die linke und die mittlere Lebervene, die sich in diesem Fall fast gedoppelt darstellt. Die rechte Lebervene ist nur ganz kurzstreckig im Mündungsbereich zu sehen. Für eine verbesserte Darstellung der rechten Lebervene ist eine Positionierung des Schallkopfes mehr in Richtung der Subkostalposition erforderlich.

Für die Weite der Lebervenen gelten 10 mm als Obergrenze.

In der Peripherie des Lebergewebes sieht man außerdem hier ganz schön die kleinen Doppelreflexe, die durch kleine Portaläste hervorgerufen werden.

Normalbefund, rechte Lebervene

Hier ist die rechte Lebervene herausgearbeitet. Sie zeigt hier einen echogeneren Wandreflex als die mittlere Lebervene im selben Bild. Dieser Effekt entsteht dadurch, dass der Ultraschallimpuls hier senkrecht auf die Gefäßwand trifft. Die schräg durch das Bild laufende mittlere Lebervene zeigt dieses Wandecho nicht. Die kleinen Gefäße mit echogenen Wänden dürften alle durch Portaläste verursacht werden.

Man erkennt daran, wie bedeutsam der Anschall-Winkel für die Energie der Echos ist. 

Normale Lebervenen

Die obigen Beispiele zeigen schon recht prominente Lebervenen. Häufig ist die Darstellung wesentlich weniger deutlich wie hier im Bild. Die Anschnitte der Lebervenen lassen sich dann in der dynamischen Untersuchung zur Einmündung im "Venenstern" verfolgen.

Der nach ventrokaudal abknickende distale Abschnitt des linken Portalastes kann auch im Oberbauchlängsschnitt dargestellt werden. In dieser Ebene verlaufen keine größeren Seitenäste. In dieser Einstellung gelingt jedoch die Darstellung des Lig. teres hepatis im Längsschnitt. Dieses Ligament repräsentiert die obliterierte Nabelvene. Die Zeichnungen zeigen die Position der Schallebene und das sich daraus ergebende Schnittbild. Das nebenstehende Ultraschallbild zeigt ein kräftiges Lig. teres hepatis und den linken Portalast. 

Lobus caudatus

Eine konsequente sonographische Erkennung der Lebersegmente gelingt auch dem Erfahrenen nicht. Am einfachsten ist der Lobus caudatus abzugrenzen. Man findet ihn in einem medianen Längsschnitt. Der Lobus caudatus grenzt unmittelbar an die V. Cava. Das Areal ventral des Lobus caudatus entspricht dem Segment IV. Diese ist nach links durch das Lig. falciforme und die linke Lebervene begrenzt. Nach rechts markiert die mittlere Lebervene die Grenze zwischen dem Segment IV auf der einen Seite und dem anterioren Doppelsegment V/VIII auf der anderen. Wenn wir die mittlere Lebervene nicht im Schnitt haben, können wir die Grenze nicht sehen. 

Lobus caudatus: Diagnostische Bedeutung

Eine Vergrößerung des Lobus caudatus ist eines der Kriterien der Leberzirrhose. Als Obergrenze gelten Maße von 5,0 cm x 2,5 cm im Längsschnitt. 

Ein Oberbauchquerschnitt oder Subkostalschnitt, der die Gallenblase und das intrahepatische Portalsystem zeigt, lässt das Segment IV b abgrenzen (Lobus quadratus). Dieses befindet sich zwischen dem dargestellten Portalsystem und der Gallenblase. Im sonographischen Schnitt erscheint es zwar nicht quadratisch, ähnelt aber immerhin einem Parallelogramm.

Im Oberbauchquerschnitt leicht abgrenzbar ist auch das Areal links lateral des Lig. falciforme. Da wir von kaudal nach kranial schallen ist das Segment III schallkopf-nah, das Segment II schallkopf-fern. Die Grenze zwischen den beiden Segmenten kann nicht identifiziert werden. Wir können uns aber festlegen, dass alles, was links des Lig.falciforme liegt, zum lateralen Doppelsegment gehört.