Sonographie der Niere

Die retroperitoneal gelegen Niere liegt nach dorsomedial dem M. iliopsoas auf. Bei der Einstellung im Flankenschnitt kann die Atemverschieblichkeit der Niere gegen den M. iliopsoas dargestellt werden. 

Das Nierenbeckenkelchsystem mit dem parasinusoidalen Fettgewebe und den darin liegenden Gefäßen erzeugen im Ultraschallbild den Sinusreflex. Das Pyelon ist physiologischerweise nicht als flüssigkeitsgefüllte Struktur darstellbar. Im Nierenparenchym lassen sich die echoarmen Markpyramiden von den etwas echoreicheren Bertini'schen Säulen abgrenzen. Die Markpyramiden enthalten Tubuli und Sammelrohre, die Säulen enthalten Glomerula wie die Nierenrinde. Die Zone der Bertini'schen Säulen und der Markpyramiden wird als Nierenmark bezeichnet, die Schicht zwischen der Nierenkapsel und den Pyramiden als Nierenrinde. Die vasae arcuatae sind physiologischerweise nicht darstellbar, allerdings können Kalzifikationen dieser Gefäße hier als kleine Echos an der Mark-Rinden-Grenze sichtbar werden. 

Auf diesem Bild sind noch einmal deutlich die Markpyramiden (gelb nachgezeichnet) und der M. Psoas zu erkennen. Dorsal des M. Psoas befinden Echos mit Schallabschwächung (P). Dabei handelt es sich um die Processi transversi der Wirbelsäule. Es handelt sich um einen ventrolateralen Längsschnitt.

Die Kontur des Sinusreflexes lässt auf diesen Bildern die Papillenregionen gut erkennen (gelb nachgezeichnet). Es handelt sich hier um einen konsequenten Flankenschnitt, die Schnittebene führt durch die laterale Konvexität und den Hilus (Pfeil).

Bei der Darstellung der Nieren im Flankenschnitt kann sich eine echogene "Doppelkontur" zeigen, die die Niere umgibt. Dabei handelt es sich um die Nierenfettkapsel.

Im ersten Bild stellt sich eine schmale Stelle im Sinusreflex dar, aber das Nierenbeckenkelchsystem ist nicht komplett zweigeteilt. Das Parenchym erscheint hier als zapfenartiger Vorsprung in Richtung Pyelon ("Parenchamzapfen", Pfeil). In den beiden darauf folgenden Bildern findet sich nicht nur ein Parenchymzapfen, sondern eine vollständige Parenchymbrücke mit Zweiteilung des Nierenbeckenkelchsystems.  Häufig wird diese Situation als "Doppelniere" bezeichnet.

Nierengröße: Um den Längsdurchmesser der Niere zu bestimmen, strebt man einen optimalen Flankenschnitt an. Der Organlängsdurchmesser beträgt neun bis zwölf Zentimeter.

PPI (Parenchym-Pyelon-Index): Für die Funktion der Nieren entscheidend ist die Breite des Parenchyms. Diese setzt man in Relation zur Breite des Sinusreflexes. Dabei werden die Parenchymbreiten beiderseits des Sinusreflexes addiert: (D1 + D2) : D3.

Normwerte: PPI > 1,7 für Personen jünger als 60 Jahre

                         PPI > 1,1 für Personen älter als 60 Jahre

Anders ausgedrückt: Bei jüngeren Menschen ist das Parenchym fast doppelt so breit wie der Sinusreflex, bei älteren ist auch ein Parenchym von der selben Breite wie der Sinusreflex gerade noch normal.

Das erste Bild zeigt einen Harnstau Grad I: Pyelon dilatiert, Kelche nicht erweitert darstellbar, breiter Parenchymsaum. Im zweiten Bild sieht man einen Harnstau Grad II: Die Kelche sind dilatiert und die Kontinuität zwischen Pyelon und Kelchen ist nachweisbar. Dies ist ein wichtiges Kriterium zur Abgrenzung eines Harnstaus gegen parapelvine Zysten. Das Parenchym ist nicht verschmälert.

Akuter Flankenschmerz links und Mikrohämaturie. Schwierige Schallbedingungen wegen Adipositas. Man erkennt aber eine echoarme Zone innerhalb des Sinusreflexes, wegen Artefaktechos nicht echofrei. Harnstau Grad I. Bei Steinkoliken kann die Nierensonographie auch völlig unauffällig sein!

Bei Flankenkoliken spricht ein fehlender Harnaufstau nicht gegen eine Ureterolithiasis. Es lohnt sich immer, auch die Harnblase einzustellen. Der Schallkopf wird in Querschnittposition über der Symphyse aufgesetzt und zum Bauch hin gekippt. Die Schallebene scannt dann den Bereich der Ureterenmündung. Ein prävesikal eingeklemmtes Konkrement kommt deutlich zur Darstellung (Pfeil).

Die Kriterien für die Diagnostik von Konkrementen sind:

• echogene meist kuppenförmige Struktur, meist an der Parenchym-Pyelon-Grenze (gelb nachgezeichnet)
• Schallschatten (Pfeile)

Sehr kleine Konkremente sind sicher zu diagnostizieren, wenn sich ein Schallschatten darstellen lässt. Dieser ist hier im mittleren Bild am deutlichsten.

Die drei Bilder oben zeigen typische Befunde von Parenchymverschmälerung. Man sieht auf Anhieb: Die Summe der Parenchymsäume ist schmäler als der Sinusreflex, der PPI ist also < 1. Der Längsdurchmesser ist hier kaum vermindert. Dies ist dadurch bedingt, dass das schwindende Parenchym von innen her durch parasinusoidales Fettgewebe ersetzt wird, der Sinusreflex ist also tatsächlich breiter geworden. Diese Form der Parenchymverschmälerung findet man regelhaft als Nephrosklerose bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren.  Eine einseitige Nierenverkleinerung mit erhaltenem PPI spricht für eine einseitige Nierenarterienstenose. Als verdächtig gilt hier ein Größenunterschied von mehr als 1,5 cm im Längsdurchmesser.

Hier ist die Niere kaum noch von der Umgebung abzugrenzen. Außerdem erkennt man die Grenze zwischen dem Sinusreflex und dem Parenchym nicht. Die diagnostische Beurteilung lautet: Sonographisches Bild einer diffusen Nierenparenchymerkrankung mit Organverkleinerung. Die weitere Diagnostik (CT) zeigte in diesem Fall Markschwammnieren.

Große Nieren mit breitem Parenchymsaum findet man beidseitig bei der diabetischen Nephropathie im Stadium 1 durch die bestehende Hyperfiltration.  Eine einseitig große Niere findet man als kompensatorische Hypertrophie bei Einzelnieren.

Nierenzysten sind kugelig und echofrei. Sie können subkapsulär und parapelvin gelegen sein. Sie erzeugen typischerweise eine Schallverstärkung (Pfeile). Es handelt sich häufige und meist harmlose Zufallsbefunde. Eine Verlaufskontrolle ist nicht zwingend erforderlich (s. u. Bosniak Typ I).

Hier stellt sich ebenfalls eine zystische Formation dar, allerdings nicht kugelig wie bei einer unkomplizierten Nierenzyste zu erwarten. Die zystische Struktur liegt innerhalb einer soliden Formation (Tu). Im Bild rechts des Rippenschattens sind noch die anatomischen Strukturen der übrigen Niere zu erkennen. Dies ist das typische sonographische Bild eines Nierenzellkarzinoms mit einem zystischen Anteil. 

Wie wir gesehen haben, erstreckt sich das morphologische Spektrum der Nierenzysten von der unkomplizierten sicher benignen Zyste bis zu typischen Bild des Karzinoms. Dies wird abgebildet in der Einteilung nach Bosniak:

• Typ I: Unkomplizierte dünnwandige benigne Nierenzyste von rundlicher Konfiguration und homogener Binnenstruktur
• Typ II: Gutartige zystische Läsion mit geringen Binnenstrukturen (z. B. kleinen Septen) und Kalziumeinlagerungen in der Wand
• Typ II F: Zystische Läsion mit Binnenstrukturen (z. B. Septen oder kleinen Verkalkungen), welche verlaufskontrolliert werden sollte
  (F = Follow up)
• Typ III: Unregelmäßige Struktur mit teilweise verdickter Wand. Eine Neoplasie kann nicht ausgeschlossen werden. Eine chirurgische Intervention wird empfohlen.
• Typ IV: Zystisches Malignom

Hier endet das Nieren-Kapitel meines Online-Sonographiekurses. Sie haben die Technik der Nierensonographie gesehen und Beispiele für die häufigsten pathologischen Befunde. Für mehr Beispiele und Differenzialdiagnosen sei auf die Literatur verwiesen und auf den sehr nützlichen Sonographie-Atlas des Albertinen-Krankenhauses Hamburg. Über Anregungen und Kritik freue ich mich. Benutzen Sie dafür gern das Kontaktformular der Praxis-Homepage.

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